إيمانا مني بنهج الحركة الديمقراطية للتغيير والبناء , ولقناعتي الكاملة بأهدافها أطلب الإنضمام إلى عضويتها وأقر بعدم الإنتماء أو الإلتزام لأي حزب سياسي أخر إعتبارا من تاريخ الإلتحاق بالحركة الديمقراطية واقر بصحه بياناتي الشخصية وهي على النحو التالي :-

---

-- أولا البيانات الشخصية :

-- الإسم الثلاثي مع القب

الإسم الثلاثي

اللقب

-- الجنس ذكرأنثى
تاريخ الميلاد// * يجب إدخال اليوم ثم الشهر ثم السنه -بشكل عددي

-- مكان الميلاد

المحافظة

أمانة العاصمهصنعاءعدنتعزالحديدهحضرموتأبينالمحويتحجهلحجصعدهمأربعمرانالضالعريمهشبوهالجوفالمهرهذمارالبيضاءأخرى

المديرية:

الحي/القرية:

-- بطاقه الهويه

رقم البطاقة:

نوعها

تاريخ صدور البطاقه

مكان صدور البطاقة:

-- العمل والمؤهلات

المؤهل

دكتوراهماجستيربكالريوسدبلوم عاليدبلوم بعد الثانويةثانويةإعداديةإبتدائيهيقرأ و يكتبأميأخرى تذكر

التخصص

الوظيفه أو العمل

حكوميقطاع خاصأعمال حرهعاملفلاحطالبعاطلأخرى تذكر

جهة العمل

-- العنوان والتواصل

-- السكن الحالي

المحافظة

أمانة العاصمهصنعاءعدنتعزالحديدهحضرموتأبينالمحويتحجهلحجصعدهمأربعمرانالضالعريمهشبوهالجوفالمهرهذمارالبيضاءأخرى

المديرية:

الحي/ الشارع /القرية

-- الموطن الإنتخابي

المحافظة

أمانة العاصمهصنعاءعدنتعزالحديدهحضرموتأبينالمحويتحجهلحجصعدهمأربعمرانالضالعريمهشبوهالجوفالمهرهذمارالبيضاءأخرى

الدائرة

المركز

رقم البطاقة الإنتخابية

-- أرقام الهاتف وعنوان البريد الإلكتروني

موبايل

العمل

رقم هاتف اخر

البريد الإلكتروني

-- المنظمات الجماهيريه الملتحق بها إن وجدت:

�

-- إسم المزكي أن وجد

إسم ا لمزكي إن وجد